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Clinica e Ricerca in Psicoterapia
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L’accumulo come manifestazione comportamentale: un sintomo riconducibile a differenti disturbi

Sebbene all’Hoarding Disorder (HD) sia riconducibile la maggioranza dei casi di accumulo patologico che risultano in caos/clutter con impatti significativi, l’accumulo di oggetti in quanto sintomo può essere presente in differenti patologie di ordine psichiatrico, neurodegenerativo ed in alcuni casi genetico (fig.1). Per questo è sempre importante ricondurre la manifestazione comportamentale dell’accumulo “patologico” alla sua matrice più probabile attraverso una diagnosi differenziale che identifichi la corretta collocazione del sintomo e le eventuali possibilità terapeutiche che in virtù di tale diagnosi saranno sensibilmente differenti. Il rischio evidente laddove questo passo sia affrettato o assente è di intraprendere una strada trattamentale secondo una linea interpretativa del sintomo errata o parziale  che determina un percorso inutile o peggio, iatrogeno.

Nel nuovo DSM-V nel quale ricordiamo l’Hoading Disorder (HD) ha acquisito lo status di disturbo con criteri diagnostici propri, la diagnosi di HD può essere fatta se il comportamento di accumulo non è ascrivibile ad altra condizione medica generale o ad altro disturbo mentale (criteri E ed F).

Vediamo quindi in tema di diagnosi differenziale quali possono essere le situazioni nei quali può essere presente un comportamento di accumulo appoggiandoci al completo capitolo di Pertusa e Fonseca pubblicato nuovo manuale della Oxford (2014) sull’Hoarding.

In termini di disturbi di matrice psichiatrica il bivio più evidente è la necessità di distinguere se il comportamento di accumulo sia effettivamente riferibile ad una matrice HD o piuttosto sia un espressione sintomatica del DOC. Questo tema per la sua ampiezza merita una discussione ad hoc che trovate  > qui.

Disturbi nei quali si presenta il comportamento di accumulo

In questo post vorrei invece soffermarmi sulle altre possibili matrici del comportamento di accumulo che insieme al DOC e al DOCP devono essere escluse per poter fare una diagnosi di HD. In particolare:

Schizofrenia – La diagnosi differenziale in questi casi è aiutata dal fatto che il quadro è sempre dominato al di là del comportamento di accumulo da i sintomi tipici della schizofrenia. Alcuni scenari nei quali il comportamento di accumulo si inserisce nel più ampio quadro di questo disturbo si hanno con:

  • pazienti che esprimono importanti sintomi negativi e disfunzioni esecutive e che pertanto non sono in grado di “gestire” le proprie cose specialmente all’aumentare dell’età. In questo caso il paziente non attribuisce particolare valore, né mostra alcun “attaccamento alle cose”. In genere gli interventi di aiuto e pulizia non sono osteggiati dal paziente
  • pazienti con importanti sintomi positivi. In questo caso i temi dei deliri e delle allucinazioni possono assumere qualsiasi forma, inclusa la necessità di accumulare motivata da qualche razionale bizzarro
  • accumulo indotto dall’assunzione di antipsicotici. Esiste una nascente letteratura sull’esordio o l’esacerbarsi di un comportamento di accumulo in reazione all’assunzione di Clozapina ed altri neurolettici di seconda generazione

Alcuni studi hanno indagato anche un eventuale significatività dei dati su comorbilità tra HD e Schizofrenia. I risultati ad oggi suggeriscono che non ci sia alcuna relazione, l’HD non sarebbe né più frequente né più severo in pazienti schizofrenici rispetto alla popolazione generale.

Demenza e Disturbi Neurodegenerativi – Il comportamento di accumulo (in questi casi spesso associato con il rovistare nella spazzatura, il rubare e/o nascondere piccole cose) è un sintomo comune nei pazienti con demenza. L’accumulo rispetto a quello di matrice HD è più disorganizzato ed opportunistico, focalizzato sul cibo e legato a temi di paura connessi all’idea di perdere o essere deprivati delle proprie cose. L’esordio è tardivo nella vita del paziente ed è legato ad un evidente declino cognitivo.

In riferimento alle demenze il comportamento di accumulo è frequente:

  • nel morbo di Alzheimer (che rappresenta anche la forma di demenza più diagnosticata)
  • nel morbo di Parkinson. In questo caso il comportamento di accumulo può essere accompagnato da disturbi del controllo degli impulsi caratteristici del quadro. In termini di diagnosi differenziale l’età di esordio del comportamento di accumulo e la presenza di altri sintomi caratteristici del morbo di Parkinson aiutano il clinico nella corretta diagnosi
  • nella corea di Huntington. Anche in questo caso il comportamento è frequente ma gli altri sintomi oltre ad una eventuale valutazione genetica rendono facile la diagnosi differenziale

Un discorso a sé merita la Demenza Frontotemporale. In questo caso il comportamento di accumulo si presenta nelle fasi iniziali della malattia rendendo molto complessa la diagnosi differenziale. La FTD può infatti avere un esordio lento e maggiormente precoce rispetto ad altri disturbi neurodegenerativi rendendo questa forse la situazione che con più probabilità nelle fasi iniziali può essere confusa con l’HD. La somministrazione di test psicometrici ed un attenta valutazione neuropsicologica è necessaria per una diagnosi corretta. Lo sviluppo successivo di altri sintomi caratteristici della FDT (perseverazioni, pensieri ossessivi, compulsioni bizzarre, tic complessi) possono confermare o meno nel tempo la diagnosi iniziale.

Sindrome di Diogene – si tratta di una sindrome complessa che negli ultimi 30 anni ha attirato una certo interesse scientifico. Le attuali ipotesi propendono per un disturbo multidimensionale nel quale incidono in parti differenti condizioni psichiatriche, disturbi di personalità, condizioni di danno cerebrale ed eventuali disabilità fisiche. In genere le condizioni di degrado sono molto gravi come quelle di self-neglect, i pazienti sono altamente avversi a qualsiasi tipo di aiuto o intervento. Il rapporto tra HD e Sindrome di Diogene non è ancora chiarissimo (ne lo status nosologico di quest’ultima). Va detto che i soggetti HD descritti in letteratura non esibiscono mai le caratteristiche di estremo squallore domestico e self-neglect tipiche della sindrome di Diogene anche se personalmente ritengo che una relazione esista. Per la mia esperienza quella che viene definita Sindrome di Diogene è probabilmente una condizione nel quale la co-morbilità tra HD e disturbi di asse II determina una situazione di tale isolamento relazionale che nel tempo esita un vero breakdown psicofisico.

Disturbi di matrice genetica – Nella Sindrome di Prader-Willi e nella Sindrome da delezione 22q11 il comportamento di accumulo è frequente seppur con caratteristiche particolari. Ad esempio nella Sindrome di Prader-Willi il focus è sul cibo, con ricerca e accumulo accompagnata da iperfagia. In ogni caso in entrambe i casi il comportamento di accumulo si innesta come aspetto secondario nel grave quadro clinico caratteristico della specifica sindrome.

Disturbi pervasivi dello sviluppo – In numerosi studi su soggetti con disturbi dello spettro autistico (ASD) ed Asperger viene riportata una frequenza relativamente alta di comportamenti di accumulo. In uno di studio di Pertusa et al. (2011) su un campione con disturbo dello spettro autistico addirittura il 25% ha ottenuto un punteggio all’SI-R maggiore/uguale a 40 (cut-off). I soggetti con una diagnosi di ASD hanno quindi espressioni di accumulo più severe sia rispetto a soggetti con DOC sia rispetto a soggetti con altri disturbi d’ansia. La relazione tra comportamento di accumulo e ASD rimane ad oggi poco chiara e necessita ulteriori studi soprattutto in relazione al ruolo di fattori specifici ascrivibili all’ASD (ad esempio il collezionismo di particolari classi di oggetti).

Lesioni Cerebrali – Esiste infine una vasta letteratura su comportamenti di accumulo insorti in relazione a danno cerebrale ischemico o traumatico a carico della corteccia ventromediale, prefrontale e cingolata.

In conclusione è evidente come il termine “accumulo” (hoarding) abbia un limitato valore euristico riconducendo ad una molteplicità di matrici che richiedono approcci diagnostici e trattamentali molto differenti. I criteri E ed F del DSM-V aiutano a discriminare cosa possa essere considerato “hoarding disorder” da cosa invece rappresenti una manifestazione secondaria di altro disturbo incluso il DOC. Spesso i familiari di chi accumula tendono a fare un passaggio logico pericoloso che va dalla descrizione del comportamento (accumulo) alla definizione del disturbo che sottende a quel comportamento (“mia madre soffre di “accumulo compulsivo”, di “disposofobia” , etc.). Questo passaggio deve essere sempre subordinato ad una diagnosi o una consulenza sul caso da parte di uno specialista esperto sul tema in modo da poter avere tutti gli elementi utili ad intraprendere le strade terapeutiche opportune per il singolo caso.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

 

Bibliografia

  • Pertusa A, Frost RO, Mataix-Cols D. When hoarding is a symptom of OCD: A case series and implications for DSM-V. Behav Res Ther. 2010 Jul 27.
  • Frost RO, Hartl TL.  A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther. 1996 Apr;34(4):341-50.
  • Pertusa A., Fonseca A. Hoarding Behaviour in Other Disorders in Hoarding and Acquiring (Oxford) 59-74
  • Wheaton G., Van Meter A. – Comorbidity in Hoarding Disorder – in Hoarding and Acquiring (Oxford) 75-83