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Clinica e Ricerca in Psicoterapia
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Diagnosi differenziale tra Hoarding Disorder (HD) e Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)

In passato l’inquadramento diagnostico del comportamento di accumulo (hoarding) è stato tradizionalmente limitato ad alcune condizioni mediche, neurodegenerative e psichiatriche tra le quali in particolare il disturbo ossessivo-compulsivo. L’esistenza di una categoria sintomatologica del DOC caratterizzata appunto da forme di accumulo ha determinato il diffondersi dell’etichetta “accumulo compulsivo”, in parte fuorviante, alla quale vengono ancora comunemente ridotte molte manifestazioni di accumulo. In realtà nel DSM-IV-TR l’unico criterio diagnostico nel quale viene menzionato l’accumulo è il criterio 5° per la diagnosi di DOCP (peraltro essendo totalmente assente nel disturbo anacastico di personalità equivalente del DOCP nell’ICD-10) specificando come in casi particolarmente severi vada considerata anche una diagnosi DOC. L’accumulo non è quindi in senso stretto tra i criteri del DOC che riguardano piuttosto la presenza di vere ossessioni e compulsioni.
Oggi abbiamo per fortuna un pò più di chiarezza sulle manifestazioni di accumulo non riconducibili a danno cerebrale o neurodegenativo. A partire dal 2013 nel DSM-V è infatti presente una nuova categoria diagnostica, tra i disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo, che attribuisce al comportamento di accumulo il ruolo di suo principale indicatore, unitamente agli effetti che tale accumulo produce: l'”Hoarding Disorder” (HD) poi tradotto nell’edizione italiana 2014 con “Disturbo da Accumulo”(DA). Ricordiamo che solo il 5% dei soggetti con diagnosi DOC presenta come sintomo importante e primario il comportamento di accumulo, un’ evenienza quindi piuttosto rara. Raro non è invece il “Disturbo da Accumulo”.

In fig.1 è possibile vedere quale sia il dato epidemiologico relativamente al comportamento di accumulo per HD e DOC:

  • L’Hoarding Disorder (HD) è stimato con una prevalenza di circa il 5% nella popolazione generale
  • Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è stimato con una prevalenza di circa il 2% nella popolazione generale
  • Di questo 2% solo il 5% delle diagnosi DOC si presentano con un comportamento di accumulo di tipo «compulsivo»
  • Relativamente alla zona di sovrapposizione tra i due disturbi (comorbilità)
    • circa il 25-30% delle diagnosi DOC presenta comorbilità con HD
    • circa il 10-15% delle diagnosi HD presenta comorbilità con DOC

Rapporto tra HD e DOC relativamente al comportamento di accumuloLa sovrastimata associazione del comportamento di Hoarding a sintomo del DOC nel passato recente è un dato di fatto che va ricondotto essenzialmente a due fattori: da un lato all’identificazione di un fattore discreto di “accumulo” nella cluster analysis statistica su campioni di pazienti con DOC e dall’altro alle apparenti similarità fenomenologiche tra DOC e Hoarding Disorder. Gli evitamenti e le difficoltà ad eliminare cose non oggettivamente necessarie motivate dalla paura di privarsi di qualcosa di affettivamente importante, utile o bello tipiche degli hoarders sono infatti state in passato interpretate come “ossessioni”, mentre la necessità di conservare tali cose, come “compulsioni”. In realtà la fenomenologia apparentemente simile è sostanzialmente diversa e, grazie al famoso articolo di Frost & Hartl del 1996 nel quale per la prima volta è stata data una definizione operativa del disturbo,  ha potuto essere indagata in modo più approfondito. Dal 2007 gli studi sul tema sono cresciuti esponenzialmente facendo emergere appunto le importanti differenze tra manifestazioni del DOC e dell’HD (fig.2) che hanno portato nel DSM-V alla separazione dei due disturbi rendendo l’HD di fatto un disturbo a sé stante con propri criteri diagnostici.

Fig.2 - Differenze fondamentali tra DOC e HD

Anche se è oggi chiaro che gli Hoarder non sono quasi mai dei DOC esiste tuttavia una piccola percentuale di casi stimata in circa il 10% (una buona descrizione sono i 10 casi clinici analizzati e documentati da Pertusa, Frost and Mataix-Cols nel 2010) nei quali l’accumulo è secondario e dipendente da tipiche ossessioni del DOC. In questi rari casi l’accumulo da sollievo rispetto al dubbio ossessivo (come nel checking), previene il pericolo di un ossessione aggressiva o di contaminazione (come nel washing) da sollievo rispetto a sensazioni di incompletezza o imperfezione (come nelle compulsioni di simmetria). Le differenze tra accumulo collocabile in un quadro DOC ed uno tipico da HD sono notevoli e sono riassunte nella fig.3 adattata da quella pubblicata da Pertusa e Fonseca nel Manuale della Oxford (2014) sull’Hoarding.

Fig.3 - Differenze nell'accumulo di matrice DOC rispetto a quello di matrice HD

Nell’hoarding di tipo DOC la discriminante fonadmentale  è la presenza del tipico nesso ossessione-compulsione che determina l’evitamento dell’eliminazione.

Alcuni esempi:

  • Pensieri superstiziosi legati all’eliminazione (paura di conseguenze catastrofiche se l’eliminazione non è condotta in modo ritualistico)
  • Paura di gettare accidentalmente qualcosa di importante
  • Compulsione (egodistonica) a documentare ogni istante della propria vita
  • Compulsione (egodistonica) a documentare «il tempo nel quale viviamo»
  • Paura di contaminare altre persone con qualcosa di proprio
  • NJRE o sensazione di incompletezza durante l’eliminazione
  • Compulsione a leggere qualsiasi cosa prima di buttarla via (per paura della perdita di informazioni)

Va notato che la categoria di pazienti con accumulo da DOC, pur essendo percentualmente ridotta, proprio per il carattere ego-distonico del disturbo è sovra-rappresentato negli studi di psicoterapia rispetto a quelli HD che pur essendo in realtà molto più numerosi, quasi mai richiedono un aiuto per il proprio problema (<25%). Un buon esempio di questo tipo di paziente “accumulatore DOC” è rappresentato da un caso che sto seguendo in questo periodo. Il paziente sostanzialmente ha la casa invasa di “roba” per la paura di buttare accidentalmente qualcosa di importante in termini di rimborsi finanziari a cui ha diritto. Questo lo conduce in prima battuta a dei rituali di checking infiniti. L’egodistonia del circolo vizioso ossessione-compulsione è pero tale che in seconda battuta lo conduce ad una strategia di totale evitamento basata sul “non fare uscire nulla di casa” (ovviamente con esiti drammatici in termini di igiene, vita sociale, etc.).

In conclusione anche in questo caso, come già evidenziato nel post precedente, emerge la necessità di avere sempre un’accurata diagnosi differenziale tra la possibile matrice DOC e quella HD del comportamento di accumulo al fine di identificare la linea di trattamento specifica per il caso in oggetto che sarà molto differente a seconda della diagnosi.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

Bibliografia

  • Pertusa A, Frost RO, Mataix-Cols D. When hoarding is a symptom of OCD: A case series and implications for DSM-V. Behav Res Ther. 2010 Jul 27.
  • Frost RO, Hartl TL.  A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther. 1996 Apr;34(4):341-50.
  • Pertusa A., Fonseca A. Hoarding Behaviour in Other Disorders in Hoarding and Acquiring (Oxford) 59-74
  • Wheaton G., Van Meter A. – Comorbidity in Hoarding Disorder – in Hoarding and Acquiring (Oxford) 75-83