Hoarding Disorder e DSM-V [Disturbo da accumulo .2]

Qualche giorno fa ho introdotto l’“Hoarding Disorder” (anche detto Disposofobia, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) accennando al lavoro di costruzione di consapevolezza sviluppato negli ultimi 10 anni presso clinici ma anche e soprattutto presso pazienti e familiari. La ricerca a partire dal ’96 ha visto una crescita importante delle pubblicazioni sul tema, che sostanzialmente hanno portato alla creazione di una nuova categoria diagnostica nel DSM-V di prossima uscita denominata appunto “Hoarding Disorder”.

Tradizionalmente le manifestazioni di hoarding sono state considerate come un sintomo o un sottotipo di disturbo ossessivo compulsivo (OCD) ed un criterio per la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (OCPD). Ci sono una serie di ragioni cliniche per la sua collocazione nell’area OCD dell’attuale DSM-IV-TR (tra il 18 e il 42 per cento delle persone con disturbo ossessivo compulsivo esibisce manifestazioni legate alla coazione all’accumulo) unitamente ad altre di carattere più aleatorio soprattutto in relazione ai criteri diagnostici di OCPD (per una rassegna si veda Hoarding Disorder: a new diagnosis for DSM-V? di Mataix, Frost, et.al). Oggi tuttavia il quadro appare più definito permettendo una nuova collocazione del disturbo inteso come Hoarding “puro” nel DSM-V distinguendolo dalle situazioni di Hoarding in comorbilità con OCD e Hoarding come espressione sintomatica di OCD.

I criteri diagnostici proposti per il nuovo ”Hoarding Disorder” sono i seguenti:

Persistente difficoltà ad eliminare o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro reale valore
Tale difficoltà è dovuta ad un forte bisogno di conservare tali beni e/o al disagio associato alla loro eliminazione
I sintomi risultano nell’accumulo di un gran numero di beni che progressivamente ingombrano zone della casa o del posto di lavoro fino al punto in cui la loro destinazione d’uso non è più possibile. Se tali aree tornano ad essere sgombre è dovuto ad interventi di terzi (ad esempio, familiari, imprese di pulizie, autorità).
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree di funzionamento (incluso il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).
I sintomi di accumulo non sono dovuti a una condizione medica generale (per esempio, danno cerebrale, malattia cerebrovascolare).
I sintomi di accumulo non sono ascrivibili ad altro disturbo mentale (per esempio, accumulo a causa di ossessioni dovute a Disturbo Ossessivo-Compulsivo, diminuzione di energia dovuta a Disturbo Depressivo Maggiore, deliri nella Schizofrenia o altro Disturbo Psicotico, deficit cognitivi nella Demenza, interessi ristretti nei disturbi dello Spettro Autistico, accumulo di alimenti nella sindrome di Prader-Willi).

La proposta prevede anche due specificatori. Il primo richiede di specificare la presenza o meno oltre alle condotte di accumulo (difficolta/blocco dell’eliminazione) di condotte di acquisizione (acquisto/raccolta di beni in quanto “utili”, “convenienti” ecc.). Il secondo di specificare il grado di insight del paziente in merito al problema su una scala a tre livelli.

La diagnosi di Hoarding come espressione sintomatica di OCD viene ristretta ai soli casi in cui siano presenti i seguenti criteri:

Il comportamento di accumulo è guidato dalla paura di contaminazione o da pensieri superstiziosi
Il comportamento di accumulo è indesiderato o altamente angosciante
l’individuo non mostra alcun interesse per gli oggetti accumulati
l’acquisizione eccessiva si presenta solo in relazione ad una categoria determinata di oggetti legati ad ossessione specifica

Quindi con un carattere molto più restrittivo rispetto al DSM-IV-TR attualmente in uso.

Ma quali sono gli elementi emersi negli ultimi 10 anni dalla ricerca che hanno creato la necessità di una nuova categoria diagnostica? Sostanzialmente le evidenze sulle quali è stato definito il disturbo come tale afferiscono a differenti aree di ricerca:

Ricerca clinica:

La maggior parte dei pazienti che manifestano un disturbo di accumulo non soddisfano i criteri per disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo ossessivo compulsivo di personalità
La comorbilità è molto maggiore con altri disturbi di personalità (dipendente e paranoide) e con la depressione (36%)
Il comportamento di hoarding non ha quelle caratteristiche di intrusività e ripetitività tipiche di altri sintomi OCD
L’accumulo (hoarding) non è vissuto in modo egodistonico come altri sintomi ossessivi (washing, checking, ecc.)
Il disturbo è lentamente ingravescente (ogni decade) a differenza dell’OCD
Nel caso in cui sia presente anche acquisizione eccessiva, il pattern emotivo è più vicino a quello dei disturbi del controllo degli impulsi (ICD) che a quello OCD
I deficit nei processi di Information Processing sono diversi e più gravi rispetto al tipico quadro OCD
Il senso di responsabilità non è orientato alle persone come nel paziente OCD ma piuttosto agli oggetti
Un numero significativamente alto di hoarders ha un passato traumatico o segnato da gravi eventi stressanti

Studi di Outcome:

L’attuale sottotipo hoarder non ottiene gli stessi risultati ai protocolli di trattamento OCD rispetto agli altri sottotipi. Da alcuni anni molti studi sul disturbo ossessivo compulsivo escludono sistematicamente dal campione gli hoarders ritenuti sostanzialmente differenti rispetto agli altri sottotipi OCD
In particolare per gli hoarder sono minori i risultati con tecniche di ERP
In particolare per gli hoarder sono minori i risultati con gli SSRI

Studi di Neuroimaging e Neuropsicologia:

I substrati neurologici che sostengono i sintomi OCD e hoarding sono differenti. I primi sono rappresentati da un elevata attività in specifici circuiti dell’area orbitofrontale mentre i sintomi di hoarding coinvolgono aree della corteccia cingolata, di quella ventromediale e alcune strutture limbiche (per uno studio di neuroimaging sulla differenza OCD/hoarding si veda questo post.)
Negli hoarders sono evidenti sostanziali deficit nelle funzioni esecutive, nell’attenzione, nella memoria e nella categorizzazione.

Le evidenze sono quindi molte, e chi ha visto questo tipo di pazienti non può che riconoscerle nell’esperienza. A fianco di queste considerazioni di tipo tecnico ne vanno però fatte anche alcune di opportunità. La “creazione” nosografica di un disturbo pone sempre alcuni rischi. In questo caso la “patologizzazione” dall’oggi al domani di un comportamento che era considerato “collezionismo eccentrico” o l’opportunità di inserire un disturbo per lo più egosintonico potrebbero essere considerati tali. Tuttavia è importante distinguere come demarcatore tra normalità e patologia non tanto il comportamento in sé ma il grado in cui questo diventa disfunzionale per il paziente determinando stati di difficoltà fino alla completa disabilità. In questi casi credo che i vantaggi superino i rischi la creazione di una nuova diagnosi nel DSM-V potrà sensibilizzare l’opinione pubblica, migliorare l’identificazione dei casi e la comunicazione tra clinici e stimolare la ricerca e lo sviluppo di trattamenti specifici per tale disturbo.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

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