Hoarding Disorder e DSM-V [Disturbo da accumulo .2]

Qualche giorno fa ho introdotto l’“Hoarding Disorder” (anche detto Disposofobia, Sillogomania, Accaparramento Compulsivo, Accumulo Patologico, Mentalità Messie, Sindrome di Collyer) accennando al lavoro di costruzione di consapevolezza sviluppato negli ultimi 10 anni presso clinici ma anche e soprattutto presso pazienti e familiari. La ricerca a partire dal ’96 ha visto una crescita importante delle pubblicazioni sul tema, che sostanzialmente hanno portato alla creazione di una nuova categoria diagnostica nel DSM-V di prossima uscita denominata appunto “Hoarding Disorder”.

N° Pubblicazioni / Anno su Hoarding
N° Pubblicazioni / Anno su Hoarding

Tradizionalmente le manifestazioni di hoarding sono state considerate come un sintomo o un sottotipo di disturbo ossessivo compulsivo (OCD) ed un criterio per la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (OCPD). Ci sono una serie di ragioni cliniche per la sua collocazione nell’area OCD dell’attuale DSM-IV-TR (tra il 18 e il 42 per cento delle persone con disturbo ossessivo compulsivo esibisce manifestazioni legate alla coazione all’accumulo) unitamente ad altre di carattere più aleatorio soprattutto in relazione ai criteri diagnostici di OCPD (per una rassegna si veda Hoarding Disorder: a new diagnosis for DSM-V? di Mataix, Frost, et.al). Oggi tuttavia il quadro appare più definito permettendo una nuova collocazione del disturbo inteso come Hoarding “puro” nel DSM-V distinguendolo dalle situazioni di Hoarding in comorbilità con OCD e Hoarding come espressione sintomatica di OCD.

I criteri diagnostici proposti per il nuovo ”Hoarding Disorder” sono i seguenti:

  1. Persistente difficoltà ad eliminare o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro reale valore
  2. Tale difficoltà è dovuta ad un forte bisogno di conservare tali beni e/o al disagio associato alla loro eliminazione
  3. I sintomi risultano nell’accumulo di un gran numero di beni che progressivamente ingombrano zone della casa o del posto di lavoro fino al punto in cui la loro destinazione d’uso non è più possibile. Se tali aree tornano ad essere sgombre è dovuto ad interventi di terzi (ad esempio, familiari, imprese di pulizie, autorità).
  4. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree di funzionamento (incluso il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).
  5. I sintomi di accumulo non sono dovuti a una condizione medica generale (per esempio, danno cerebrale, malattia cerebrovascolare).
  6. I sintomi di accumulo non sono ascrivibili ad altro disturbo mentale (per esempio, accumulo a causa di ossessioni dovute a Disturbo Ossessivo-Compulsivo, diminuzione di energia dovuta a Disturbo Depressivo Maggiore, deliri nella Schizofrenia o altro Disturbo Psicotico, deficit cognitivi nella Demenza, interessi ristretti nei disturbi dello Spettro Autistico, accumulo di alimenti nella sindrome di Prader-Willi).

La proposta prevede anche due specificatori. Il primo richiede di specificare la presenza o meno oltre alle condotte di accumulo (difficolta/blocco dell’eliminazione) di condotte di acquisizione (acquisto/raccolta di beni in quanto “utili”, “convenienti” ecc.). Il secondo di specificare il grado di insight del paziente in merito al problema su una scala a tre livelli.

La diagnosi di Hoarding come espressione sintomatica di OCD viene ristretta ai soli casi in cui siano presenti i seguenti criteri:

  • Il comportamento di accumulo è guidato dalla paura di contaminazione o da pensieri superstiziosi
  • Il comportamento di accumulo è indesiderato o altamente angosciante
  • l’individuo non mostra alcun interesse per gli oggetti accumulati
  • l’acquisizione eccessiva si presenta solo in relazione ad una categoria determinata di oggetti legati ad ossessione specifica

Quindi con un carattere molto più restrittivo rispetto al DSM-IV-TR attualmente in uso.

Ma quali sono gli elementi emersi negli ultimi 10 anni dalla ricerca che hanno creato la necessità di una nuova categoria diagnostica? Sostanzialmente le evidenze sulle quali è stato definito il disturbo come tale afferiscono a differenti aree di ricerca:

Ricerca  clinica:

  • La maggior parte dei pazienti che manifestano un disturbo di accumulo non soddisfano i criteri per disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo ossessivo compulsivo di personalità
  • La comorbilità è molto maggiore con altri disturbi di personalità (dipendente e paranoide) e con la depressione (36%)
  • Il comportamento di hoarding non ha quelle caratteristiche di intrusività e ripetitività tipiche di altri sintomi OCD
  • L’accumulo (hoarding) non è vissuto in modo egodistonico come altri sintomi ossessivi (washing, checking, ecc.)
  • Il disturbo è lentamente ingravescente (ogni decade) a differenza dell’OCD
  • Nel caso in cui sia presente anche acquisizione eccessiva, il pattern emotivo è più vicino a quello dei disturbi del controllo degli impulsi (ICD) che a quello OCD
  • I deficit nei processi di Information Processing sono diversi e più gravi rispetto al tipico quadro OCD
  • Il senso di responsabilità non è orientato alle persone come nel paziente OCD ma piuttosto agli oggetti
  • Un numero significativamente alto di hoarders ha un passato traumatico o segnato da gravi eventi stressanti

Studi di Outcome:

  • L’attuale sottotipo hoarder non ottiene gli stessi risultati ai protocolli di trattamento OCD rispetto agli altri sottotipi. Da alcuni anni molti studi sul disturbo ossessivo compulsivo escludono sistematicamente dal campione gli hoarders ritenuti sostanzialmente differenti rispetto agli altri sottotipi OCD
  • In particolare per gli hoarder sono minori i risultati con tecniche di ERP
  • In particolare per gli hoarder sono minori i risultati con gli SSRI

Studi di Neuroimaging e Neuropsicologia:

  • I substrati neurologici che sostengono i sintomi OCD e hoarding sono differenti. I primi sono rappresentati da un elevata attività in specifici circuiti dell’area orbitofrontale mentre i sintomi di hoarding coinvolgono aree della corteccia cingolata, di quella ventromediale e alcune strutture limbiche (per uno studio di neuroimaging sulla differenza OCD/hoarding si veda questo post.)
  • Negli hoarders sono evidenti sostanziali deficit nelle funzioni esecutive, nell’attenzione, nella memoria e nella categorizzazione.

Le evidenze sono quindi molte, e chi ha visto questo tipo di pazienti non può che riconoscerle nell’esperienza. A fianco di queste considerazioni di tipo tecnico ne vanno però fatte anche alcune di opportunità. La “creazione” nosografica di un disturbo pone sempre alcuni rischi. In questo caso la “patologizzazione” dall’oggi al domani di un comportamento che era considerato “collezionismo eccentrico” o l’opportunità di inserire un disturbo per lo più egosintonico potrebbero essere considerati tali. Tuttavia è importante distinguere come demarcatore tra normalità e patologia non tanto il comportamento in sé ma il grado in cui questo diventa disfunzionale per il paziente determinando stati di difficoltà fino alla completa disabilità. In questi casi credo che i vantaggi superino i rischi la creazione di una nuova diagnosi nel DSM-V potrà sensibilizzare l’opinione pubblica, migliorare l’identificazione dei casi e la comunicazione tra clinici e stimolare la ricerca e lo sviluppo di trattamenti specifici per tale disturbo.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

 

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1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000.

2. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1993.

3. Steketee G, Frost R. Compulsive hoarding: current status of the research. Clin Psychol Rev 2003;23:905–927.

4. Maier T. On phenomenology and classification of hoarding: a review. Acta Psychiatr Scand 2004;110:323–337.

5. Saxena S. Neurobiology and treatment of compulsive hoarding. CNS Spectr 2008;13:29–36.

6. Saxena S. Recent advances in compulsive hoarding. Curr Psychiatry Rep 2008;10:297–303.

7. Pertusa A, Frost R, Fullana MA, et al. Refining the diagnostic boundaries of compulsive hoarding: a critical review. Clin Psychol Rev, in press. DOI: 10.1016/j.cpr.2010.01.007.

8. Bolman WM, Katz AS. Hamburger hoarding: a case of symbolic cannibalism resembling Whitico psychosis. J Nerv Ment Dis 1966;142:424–428.

9. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1006–1011.

10. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. validity. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1012–1016.

11. Foa EB, Huppert JD, Leiberg S, et al. The obsessive-compulsive inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess 2002;14:485–496.

12. Freud S. Character and anal erotism. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, 1908.

13. Jones E. Anal-erotic character traits. Papers on Psycho-analysis 1918:680–704.

14. Abraham K. Contributions to the theory of the anal character. Selected papers 1921:370–392.

15. Wu KD, Watson D. Hoarding and its relation to obsessivecompulsive disorder. Behav Res Ther 2005;43:897–921.

16. Foa E, Kozak M, Goodman W, et al. DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995;152:90–94.

17. Frost RO, Hartl TL. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther 1996;34:341–350.

18. An SK, Mataix-Cols D, Lawrence NS, et al. To discard or not to discard: the neural basis of hoarding symptoms in obsessivecompulsive disorder. Mol Psychiatry 2009;14:318–331.

19. Ayers CR, Saxena S, Golshan S, Wetherell JL. Age at onset and clinical features of late life compulsive hoarding. Int J Geriatr Psychiatry 2009;25:142–149.

20. Iervolino AC, Perroud N, Fullana MA, et al. Prevalence and heritability of compulsive hoarding: a twin study. Am J Psychiatry 2009;166:1156–1161.

21. Mueller A, Mitchell JE, Crosby RD, et al. The prevalence of compulsive hoarding and its association with compulsive buying in a German population-based sample. Behav Res Ther 2009; 47:705–709.

22. Pertusa A, Fullana MA, Singh S, et al. Compulsive hoarding: OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry 2008;165:1289–1298.

23. Saxena S, Brody AL, Maidment KM, et al. Cerebral glucose metabolism in obsessive-compulsive hoarding. Am J Psychiatry 2004;161:1038–1048.

24. Tolin DF, Frost RO, Steketee G, et al. The economic and social burden of compulsive hoarding. Psychiatry Res 2008;160:200–211.

25. Tolin DF, Kiehl KA,Worhunsky P, et al. An exploratory study of the neural mechanisms of decision making in compulsive hoarding. Psychol Med 2008;19:1–12.

26. Muroff J, Steketee G, Rasmussen J, et al. Group cognitive and behavioral treatment for compulsive hoarding: a preliminary trial. Depress Anxiety 2009;26:634–640.

27. Grisham JR, Brown TA, Savage CR, et al. Neuropsychological impairment associated with compulsive hoarding. Behav Res Ther 2007;45:1471–1483.

28. Frost RO, Steketee G, Grisham J. Measurement of compulsive hoarding: saving inventory-revised. Behav Res Ther 2004;42: 1163–1182.

29. Tolin D, Frost R, Steketee G. A brief interview for assessing compulsive hoarding: the Hoarding Rating Scale-Interview. Psychiatry Res, in press.

30. Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter Jr LR. Paroxetine treatment of compulsive hoarding. J Psychiatr Res 2007;41: 481–487.

31. Phillips KA, Stein D, Rauch S, et al. Should an obsessivecompulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depress Anxiety, in press.

32. Rasmussen S, Eisen J. Clinical features and phenomenology of obsessive compulsive disorder. Psychiatr Ann 1989;19:67–73.

33. Samuels J, Bienvenu 3rd OJ, Riddle MA, et al. Hoarding in obsessive compulsive disorder: results from a case-control study. Behav Res Ther 2002;40:517–528.

34. Lochner C, Kinnear CJ, Hemmings SM, et al. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: clinical and genetic correlates. J Clin Psychiatry 2005;66:1155–1160.

35. Mataix-Cols D, Nakatani E, Micali N, Heyman I. Structure of obsessive-compulsive symptoms in pediatric OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:773–778.

36. Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, et al. Use of factoranalyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatry 1999;156:1409–1416.

37. Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2005;162:228–238.

38. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, et al. Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008;165:1532–1542.

39. Frost RO, Gross RC. The hoarding of possessions. Behav Res Ther 1993;31:367–381.

40. Coles ME, Frost RO, Heimberg RG, Steketee G. Hoarding behaviors in a large college sample. Behav Res Ther 2003;41:179–194.

41. Samuels JF, Bienvenu OJ, Grados MA, et al. Prevalence and correlates of hoarding behavior in a community-based sample. Behav Res Ther 2008;46:836–844.

43. Frost RO, Steketee G, Tolin D, Glossner K. Diagnostic comorbidity in hoarding and OCD. World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies Boston, June 2–5, 2010.

44. Frost RO, Hartl TL, Christian R, Williams N. The value of possessions in compulsive hoarding: patterns of use and attachment. Behav Res Ther 1995;33:897–902.

45. Steketee G, Frost R, Kyrios M. Cognitive aspects of compulsive hoarding. Cognit Ther Res 2003;27:463–479.

46. Kyrios M, Frost R, Steketee G. Cognitions in compulsive buying and acquisition. Cognit Ther Res 2004;28:241–258.

47. Hartl TL, Duffany SR, Allen GJ, et al. Relationships among compulsive hoarding, trauma, and attention-deficit/hyperactivity disorder. Behav Res Ther 2005;43:269–276.

48. Grisham JR, Frost RO, Steketee G, et al. Formation of attachment to possessions in compulsive hoarding. J Anxiety Disord 2009;23:357–361.

49. Rachman S, Elliott CM, Shafran R, Radomsky AS. Separating hoarding from OCD. Behav Res Ther 2009;47: 520–522.

50. Frost RO, Krause MS, Steketee G. Hoarding and obsessivecompulsive symptoms. Behav Modif 1996;20:116–132.

51. Plimpton E, Frost R, Abbey B, Dorer W. Compulsive hoarding in children: six case studies. International Journal of Cognitive Psychotherapy 2009;2:88–104.

52. Grisham JR, Frost RO, Steketee G, et al. Age of onset of compulsive hoarding. J Anxiety Disord 2006;20:675–686.

53. Hollander E, Neville D, Frenkel M, et al. Body dysmorphic disorder. Diagnostic issues and related disorders. Psychosomatics 1992;33:156–165.

54. Fallon BA, Qureshi AI, Laje G, Klein B. Hypochondriasis and its relationship to obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2000;23:605–616.

55. Abramowitz JS, Schwartz SA, Whiteside SP. A contemporary conceptual model of hypochondriasis. Mayo Clin Proc 2002; 77:1323–1330.

56. Olatunji BO, Williams BJ, Haslam N, et al. The latent structure of obsessive-compulsive symptoms: a taxometric study. Depress Anxiety 2008;25:956–968.

57. Abramowitz JS, Wheaton MG, Storch EA. The status of hoarding as a symptom of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 2008;46:1026–1033.

58. Wincze JP, Steketee G, Frost RO. Categorization in compulsive hoarding. Behav Res Ther 2007;45:63–72.

59. Luchian SA, McNally RJ, Hooley JM. Cognitive aspects of nonclinical obsessive-compulsive hoarding. Behav Res Ther 2007;45:1657–1662.

60. Samuels JF, Bienvenu 3rd OJ, Pinto A, et al. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: results from the

OCD Collaborative Genetics Study. Behav Res Ther 2007;45:673–686.

61. Hartl TL, Frost RO, Allen GJ, et al. Actual and perceived memory deficits in individuals with compulsive hoarding. Depress Anxiety 2004;20:59–69.

62. Grisham JR, Steketee G, Frost RO. Interpersonal problems and emotional intelligence in compulsive hoarding. Depress Anxiety 2008;25:E63–E71.

64. Preston SD, Muroff JR, Wengrovitz SM. Investigating the mechanisms of hoarding from an experimental perspective. Depress Anxiety 2009;26:425–437.

65. Tolin D, Brady R, Hannan S. Obsessional Beliefs and Symptoms of Obsessive–Compulsive Disorder in a Clinical Sample. J Psychopathol Behav 2008;30:31–42.

66. Miltenberger R, Redlin J, Crosby R, et al. Direct and retrospective assessment of factors contributing to compulsive buying. J Behav Ther Exp Psychiatry 2003;34:1–9.

67. Saxena S, Rauch SL. Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2000;23:563–586.

68. Anderson SW, Damasio H, Damasio AR. A neural basis for collecting behaviour in humans. Brain 2005;128:201–212.

69. Zhang H, Leckman JF, Pauls DL, et al. Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de la Tourette syndrome. Am J Hum Genet 2002;70:896–904.

70. Samuels J, Shugart YY, Grados MA, et al. Significant linkage to compulsive hoarding on chromosome 14 in families with obsessive-compulsive disorder: results from the OCD Collaborative Genetics Study. Am J Psychiatry 2007;164:493–499.

71. Alonso P, Gratacos M, Menchon JM, et al. Genetic susceptibility to obsessive-compulsive hoarding: the contribution of neurotrophic tyrosine kinase receptor type 3 gene. Genes Brain Behav 2008;7:778–785.

72. Wendland JR, Moya PR, Timpano KR, et al. A haplotype containing quantitative trait loci for SLC1A1 gene expression and its association with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2009;66:408–416.

73. Winsberg ME, Cassic KS, Koran LM. Hoarding in obsessivecompulsive disorder: a report of 20 cases. J Clin Psychiatry 1999;60:591–597.

74. Steketee G, Frost R, Tolin D, et al. Cognitive behavior therapy for compulsive hoarding: results from a waitlist-controlled trial. Depress Anxiety, in press.

75. Grilo CM. Factor structure of DSM-IV criteria for obsessive compulsive personality disorder in patients with binge eating disorder. Acta Psychiatr Scand 2004;109:64–69.

76. Ansell EB, Pinto A, Edelen MO, Grilo CM. Structure of diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition criteria for obsessive-compulsive personality disorder in patients with binge eating disorder. Can J Psychiatry 2008; 53:863–867.

77. Hummelen B,Wilberg T, Pedersen G, Karterud S. The quality of the DSM-IV obsessive-compulsive personality disorder construct as a prototype category. J Nerv Ment Dis 2008;196:446–455.

78. Blais MA, Norman DK. A psychometric evaluation of the DSMIV personality disorder criteria. J Pers Disord 1997;11:168–176.

79. Farmer RF, Chapman AL. Evaluation of DSM-IV personality disorder criteria as assessed by the structured clinical interview for DSM-IV personality disorders. Compr Psychiatry 2002; 43:285–300.

80. Fossati A, Beauchaine TP, Grazioli F, et al. Confirmatory factor analyses of DSM-IV cluster C personality disorder criteria. J Pers Disord 2006;20:186–203.

81. Mataix-Cols D, Baer L, Rauch SL, Jenike MA. Relation of factor-analyzed symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder to personality disorders. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:199–202.

82. Eisen JL, Coles ME, Shea MT, et al. Clarifying the convergence between obsessive compulsive personality disorder criteria and obsessive compulsive disorder. J Pers Disord 2006;20: 294–305.

83. Stein DJ, Phillips KA, Bolton D, et al. What is a mental/ psychiatric disorder? From DSM-IV to DSM-V. Psychol Med published online ahead of print Jan 2010. DOI: 10.1017/ S0033291709992261.

84. Tolin DF, Frost RO, Steketee G, Fitch KE. Family burden of compulsive hoarding: results of an internet survey. Behav Res Ther 2008;46:334–344.

85. Damecour CL, Charron M. Hoarding: a symptom, not a syndrome. J Clin Psychiatry 1998;59:267–272; quiz 273.

86. Frost RO, Steketee G, Williams L. Hoarding: a community health problem. Health Soc Care Community 2000;8:229–234.

87. Thomas N. Hoarding: eccentricity or pathology: when tointervene? J Gerontol Soc Work 1997;29:45–56.

88. Alonso P, Menchon JM, Mataix-Cols D, et al. Perceived parental rearing style in obsessive-compulsive disorder: relation to symptom dimensions. Psychiatry Res 2004;127:267–278.

89. Cromer KR, Schmidt NB, Murphy DL. Do traumatic events influence the clinical expression of compulsive hoarding? Behav Res Ther 2007;45:2581–2592.

90. Tolin D, Meunier S, Frost R, Steketee G. The course of compulsive hoarding and its relationship to life events. Depress Anxiety in press.

91. James W. The Principles of Psychology, vols. 1 & 2. New York: Holt; 1890.

92. Evans DW, Leckman JF, Carter A, et al. Ritual, habit, and perfectionism: the prevalence and development of compulsivelike behavior in normal young children. Child Dev 1997; 68:58–68.

93. Zohar AH, Felz L. Ritualistic behavior in young children. J Abnorm Child Psychol 2001;29:121–128.

94. Lawrence NS, Wooderson S, Mataix-Cols D, et al. Decision making and set shifting impairments are associated with distinct symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychology 2006;20:409–419.

95. Tolin DF, Frost RO, Steketee G. An open trial of cognitivebehavioral therapy for compulsive hoarding. Behav Res Ther 2007;45:1461–1470.

96. Greenberg D. Compulsive hoarding. Am J Psychother 1987;41: 409–416.

97. Seedat S, Stein DJ. Hoarding in obsessive-compulsive disorder and related disorders: a preliminary report of 15 cases. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:17–23.

98. Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Soares ID, Versiani M. Patients with obsessive-compulsive disorder and hoarding symptoms: a distinctive clinical subtype? Compr Psychiatry 2004;45:375–383.

99. Greenberg D. Compulsive hoarding. Am J Psychother 1987;41: 409–416.

100. Storch E, Lack C, Merlo L, et al. Clinical features of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder and hoarding symptoms. Compr Psychiatry 2007;48:313–318.

101. Matsunaga H, Maebayashi K, Hayashida K, et al. Symptom structure in Japanese patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008;165:251–253.

102. Matsunaga H, Hayashida K, Kiriike N, et al. Clinical Features and Treatment Characteristics of Compulsive Hoarding in Japanese Patients with Obsessive-Compulsive Disorder CNS Spectr, in press.

103. Frost RO, Tolin DF, Steketee G, et al. Excessive acquisition in hoarding. J Anxiety Disord 2009;23:632–639.

104. Mueller A, Mueller U, Albert P, et al. Hoarding in a compulsive buying sample. Behav Res Ther 2007;45:2754–2763.

105. Fishbain DA. Do compulsive buyers and kleptomaniacs share identical characteristics? J Clin Psychiatry 1994;55:545–546.

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