La comorbilità nel Disturbo Borderline di Personalità

E’ esperienza comune nella pratica clinica di chi tratta pazienti con diagnosi di Distubo Borderline di Personalità, la presenza di quadri individuali molto differenziati. Il problema nasce dal noto limite nosologico che affligge il DSM e che talvolta riverbera sia nella ricerca che nello sviluppo dei trattamenti. Tale limite è più evidente quando pazienti molto eterogenei ricadono nella stessa categoria diagnostica ad esempio essendo verificati 5 dei 9 criteri diagnostici come nel caso dei BPD. A complicare il tema è poi l’esperienza comune che i BPD presentano ampia comorbilità con altri disturbi di Asse II e spesso diagnosi multiple sull’Asse I.
Sebbene siano numerosissimi gli studi che hanno mappato la comorbilità con il BPD anche in specifiche sotto popolazioni, tentando a volte un superamento della stessa categoria diagnostica, ad oggi il costrutto di Disturbo Borderline mantiene la sua validità. Questo dato può apparire paradossale considerando nella pratica clinica la disomogeneità di pazienti con la stessa diagnosi e soprattutto la personalizzazione di trattamento che richiedono. La strada attuale, accolta anche in questo articolo di Critchfield et. al “Organization of co-occurring Axis II features in borderline personality disorder”, è quella di tentare di determinare alcuni sottotipi ed alcune dimensioni che supplementino i criteri del DSM.
Nello specifico il metodo usato ha previsto la partecipazione di 90 pazienti in regime ambulatoriale con una diagnosi di BPD fatta attraverso la somministrazione dell’IPDE di Loranger. Lo stesso IPDE è stato usato per valutare la co-occorrenza di altre caratteristiche sull’asse II.
Le analisi statistiche sono state orientate secondo due approcci:
  1. Il primo ha previsto la generazione di profili prototipici di comorbilità di asse II utilizzando il Q-Factoring (cluster analysis) raggruppando i partecipanti in base alla similarità dei profili (in questo caso dati dalle risposte all’IPDE). I risultati hanno evidenziato che, dell’intero campione, il 68% dei casi poteva appartenere ad uno dei tre profili prototipici di comorbilità nominati in relazione alle caratteristiche dominanti: cluster A (elevate caratteristiche paranoidi e schizotipiche), B (elevate caratteristiche narcisistiche e istrioniche), e C (elevate caratteristiche evitanti ed ossessivo-compulsive).
  2. Il secondo utilizzando un’analisi fattoriale sui dati dell’IPDE ha messo in evidenza due dimensioni di comorbilità identificabili come “estroversione vs. introversione” e “antagonismo vs. non-antagonismo”.
Si tratta sostanzialmente di due “viste” differenti sullo stesso fenomeno. Ragionare in termini di sottotipi risulta vantaggioso per identificare linee guida di trattamento indirizzate ai sottogruppi (privilegiando l’aspetto clinico), mentre un approccio dimensionale in termini di continuum introversione-estroversione o maggiore e minore antagonismo fornisce più “potenza” statistica in termini di ricerca e relazione con altre variabili (privilegiando quindi l’aspetto di ricerca). Si tratta di due approcci complementari da selezionare in funzione del dominio di applicazione.
In merito alla validità dei risultati anche se questi appaiono statisticamente fondati e promettenti nella sostanza ulteriori approfondimenti sono da prevedere:
  1. in merito alla generalizzabilità dei risultati (il campione era fortemente sbilanciato in senso femminile, e treatment-seeking)
  2. circa un quarto del campione è rimasto “inclassificato” cioè non ha trovato un sottotipo nel quale collocarsi pur presentando aspetti di comorbilità
  3.  lo studio fa intravedere delle potenzialità nell’identificare linee guida di trattamento per i differenti sottotipi alla luce delle caratteristiche espresse, ma l’impatto di una tale classificazione in termini clinici appare molto lontana.
Sebbene questo lavoro rappresenti solo un primo passo in questa direzione, il suo interesse risiede nell’affrontare il problema dell’eterogeneità dei pazienti con diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità non attraverso una semplice mappatura delle comorbilità ma con un approccio più indirizzato pragmaticamente al fine di delineare sottotipi di BPD da utilizzare in clinica e ricerca.
Fonte: Critchfield KL, Clarkin JF, Levy KN, Kernberg OF. “Organization of co-occurring Axis II features in borderline personality disorder” The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society. 2008 Jun;47(Pt 2):185-200. Epub 2007 Sep 7.
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