La modellizzazione dell’Hoarding Disorder in una prospettiva Cognitiva [Disturbo da accumulo .8]

La concettualizzazione cognitivo-comportamentale dell’hoarding sulla quale si basa il trattamento è stata modellizzata da Frost & Hartl per la prima volta nel 1996 subendo nel tempo una serie di integrazioni e modifiche (Frost & Steketee) che la hanno resa sempre maggiormente aderente alle evidenze cliniche e di ricerca raccolte negli ultimi quindici anni. Va quindi considerato un modello in progress che andrà incontro ad ulteriori aggiustamenti e integrazioni col progredire della ricerca sul tema.

Ad oggi integra sostanzialmente tutti gli elementi che trattando questo tipo di disturbo si incontrano, in termini sia di comportamenti di accumulo che di antecedenti intesi come fattori di vulnerabilità, beliefs patogeni e correlati emotivi.

Il modello assume infatti che i comportamenti finali che producono il significativo disagio vissuto negli ambienti di vita (ovvero l’eccessiva acquisizione, per acquisto o raccolta, le resistenze ad eliminare il materiale acquisito ed il risultante Caos/Clutter) siano determinati da aspetti di vulnerabilità personali che inducono una serie di valutazioni cognitive sui propri beni che attivano a loro volta cicli emotivi positivi o negativi influenti sui comportamenti finali. Vediamoli nel dettaglio.

Fattori di Vulnerabilità Personale

Un aspetto centrale è rappresentato dai deficit di alcune funzioni fondamentali nelle routine di Information Processing ed in particolare:

• Percezione: funzionamento alterato di alcuni aspetti di percezione caratterizzata da una forte attrazione visuale per gli oggetti che determina una iper-focalizzazione visuale sul singolo item a sfavore di una visione di insieme (con conseguente scarso riconoscimento di aspetti generali di caos)
• Attenzione: difficoltà di concentrazione e di mantenimento dell’attenzione in compiti complessi
• Memoria: deficit di memoria (verbale e visuale) con conseguente tendenza ad affidarsi a promemoria-visivi (gli oggetti stessi). Recenti studi hanno evidenziato come in realtà si tratti non di un deficit oggettivo ma di una autovalutazione sulle proprie capacità di memoria. Nella mia esperienza: primato della memoria episodica su quella semantica
• Categorizzazione: difficoltà nel cogliere gli elementi comuni tra oggetti e conseguente incapacità di raggrupparli e organizzarli. Il problema sembra essere dovuto all’iper-caratterizzazione (eccesso di dettagli senza gerarchizzazione) degli oggetti tale per cui ogni singolo oggetto diventa una categoria a sé. Recenti ricerche hanno evidenziato come questo aspetto sembri applicarsi solo ad oggetti propri
• Attività decisionale: difficoltà nel portare a termine processi decisionali anche minimi, dovuta ad una eccessiva inclusione di variabili decisionali ed alla conseguente paura di non averle considerate tutte e/o in modo corretto (paura dell’errore)

Inoltre recenti studi che esamineremo nei prossimi post hanno più compiutamente identificato una generale difficoltà nella pianificazione di azioni complesse e nella gerarchizzazione di piani d’azione.

Vi sono poi una serie di aspetti che possono determinare ulteriori aspetti di vulnerabilità:

• Esperienza / Educazione familiare con trasmissione di valori e comportamenti circa il possesso, l’ordine/disordine in casa, il controllo, lo spreco, l’utilità, il valore delle cose, ecc.
• Concetto di sé non amabile, senza valore, inaiutabile
• Tratti di personalità perfezionistici, dipendenti, ansiosi, paranoici
• Umore generalmente depresso o ansioso
• Comorbilità con Fobia Sociale, GAD, ADHD, Depressione Maggiore, frequente storia traumatica

Se i deficit di Information Processing determinano in modo diretto lo sviluppo di Caos/Clutter, l’Esperienza/Educazione familiare, il Concetto di Sé ed i Tratti di Personalità agiscono in modo indiretto indirizzando delle valutazioni in termini cognitivi dei propri beni che a loro volta attivano delle risposte emotive positive / negative e determinano comportamenti di acquisto/raccolta e di resistenza all’eliminazione.

Tali valutazioni cognitive possono essere riassunte come Credenze Patogene sui seguenti ambiti:

• Possesso: ogni oggetto posseduto viene caricato di
  • valore strumentale (ogni oggetto può essere potenzialmente utile)
  • valore intrinseco/estetico (ogni oggetto ha una sua bellezza unica)
  • valore sentimentale (ogni oggetto ha una storia alla quale è legato, un significato emotivo)
  • valore di identità personale (sono quello che posseggo)

• Vulnerabilità
  • Gli oggetti sono fonte di sicurezza (protezione)
  • Gli oggetti (e il relativo comportamento di acquisizione) danno un senso di comfort emotivo (“fanno stare bene”)

• Responsabilità
  • Gli oggetti non devono essere sprecati per motivi etici, ecologici, economici, ecc.
  • Gli oggetti costituiscono un’opportunità che va colta assolutamente quando si presenta (convenienza, rarità, ecc.)

• Propria memoria
  • Gli oggetti sono dei promemoria, perdere gli oggetti significa dimenticarsi ad esempio una scadenza o un’informazione utile
  • Perdere un oggetto equivale a perdere quella parte di memoria (in alcuni casi la credenza è che l’oggetto sia di per sé un supporto che “contiene” la memoria in modo quasi magico)

• Controllo
  • Intollerabilità alla perdita di controllo sui propri oggetti (“nessuno è in grado di gestirli correttamente”)

Le credenze patogene sul possesso inducono in genere Emozioni Positive (gioia, orgoglio) che determinano direttamente comportamenti di acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione agendo un rinforzo positivo. Al contrario le credenze su Vulnerabilità, Responsabilità, Propria memoria e Controllo inducono Emozioni Negative di tristezza, ansia, paura, colpa, vergogna. L’evitamento di queste emozioni conduce ai tre comportamenti disfunzionali (Caos/Clutter, acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione) agendo un rinforzo negativo.

Infine a determinare il grado di Caos/Clutter degli ambienti intervengono elementi di riverbero dai Comportamenti di acquisto/raccolta e resistenza all’eliminazione che possono avere vari livelli di intensità.

Il modello che come abbiamo detto è in progress, coglie quelli che sono i più frequenti elementi riscontrabili nelle casistiche di hoarding, questo non vuol dire che tutti siano presenti in ciascun paziente o con lo stesso livello di intensità. E’ quindi fondamentale in fase di assessment andare ad identificare, oltre allo stato oggettivo di Caos/Clutter e la presenza di comportamenti di acquisizione  e non-eliminazione, il particolare profilo di hoarding sia sul piano dei fattori di vulnerabilità che su quello dei significati e dei pattern emotivi correlati.

Uno degli aspetti a mio avviso ad oggi mancanti nel modello è il ruolo di retroazione che il Caos/Clutter ha nel determinare emozioni negative, in grado di attivare una spirale di:

 [tentativi di soluzione >>> senso di overwhelming >>> fallimento >>> ulteriore aumento del Caos/Clutter]

Anche questi aspetti devono essere considerati in fase di assessment ed integrati in un piano di cura che colga sempre la specificità del paziente e del suo modello di hoarding.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

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[expand title=”Bibliografia” tag=”h5″]

• Landau D, Iervolino AC, Pertusa A, Santo S, Singh S, Mataix-Cols D. Stressful life events and material deprivation in hoarding disorder. J Anxiety Disord. 2011 Mar; 25(2):192–202. [PubMed:20934847]

• Lochner C, Kinnear CJ, Hemmings SM, Seller C, Niehaus DJ, Knowles JA, et al. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: clinical and genetic correlates. Journal of Clinical Psychiatry. 2005Sep.66:1155–1160. [PubMed: 16187774]

• Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchon JM, Mataix-Cols D. Compulsive hoarding:OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry. 2008 Oct; 165(10):1289–1298. [PubMed: 18483134]

• Samuels JF, Bienvenu OJ, Riddle MA, Cullen BA, Grados MA, Liang KY, et al. Hoarding in obsessive compulsive disorder: results from a case-control study. Behav Res Ther. 2002 May;40(5):517–528. [PubMed: 12043707]

• Samuels JF, Bienvenu OJ, Pinto A, Fyer AJ, McCracken JT, Rauch SL, et al. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: Results from the OCD Collaborative Genetics Study. BehaviourResearch and Therapy. 2007 Jul 3.45:673–686. [PubMed: 16824483]

• Steketee G, Frost RO, Tolin DF, Rasmussen J, Brown TA. Waitlist-controlled trial of cognitive behavior therapy for hoarding disorder. Depress Anxiety. 2010 May; 27(5):476–484. [PubMed:20336804]

• Wheaton M, Timpano KR, Lasalle-Ricci VH, Murphy D. Characterizing the hoarding phenotype in individuals with OCD: associations with comorbidity, severity and gender. J Anxiety Disord.2008; 22(2):243–252. [PubMed: 17339096]

• Tolin DF, Meunier SA, Frost RO, Steketee G. Hoarding among patients seeking treatment for anxiety disorders. J Anxiety Disord. 2011 Aug 10.25:43–48. [PubMed: 20800427]

• Samuels JF, Bienvenu OJ, Pinto A, Murphy DL, Piacentini J, Rauch SL, et al. Sex-specific clinical correlates of hoarding in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther. 2008 Sep; 46(9):1040–1046. [PubMed: 18692168]

• Cromer KR, Schmidt NB, Murphy DL. Do traumatic events influence the clinical expression of compulsive hoarding? Behav Res Ther. 2007 Nov; 45(11):2581–2592. [PubMed: 17673166]

• Tolin DF, Meunier SA, Frost RO, Steketee G. Course of compulsive hoarding and its relationship to life events. Depress Anxiety. 2010 Sep; 27(9):829–838. [PubMed: 20336803]

• Frost RO, Tolin DF, Steketee G, Fitch KE, Selbo-Bruns A. Excessive acquisition in hoarding. JAnxiety Disord. 2009 Jun; 23(5):632–639. [PubMed: 19261435]

• Frost, RO.; Steketee, G. Stuff: Compulsive hoarding and the meaning of things. New York:Houghton-Mifflin-Harcourt; 2010.

• Hayward LC, Coles ME. Elucidating the relation of hoarding to obsessive compulsive and impulse control disorders. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2009; 31:220–227.

• Grisham JR, Brown TA, Savage CR, Steketee G, Barlow DH. Neuropsychological impairment associated with compulsive hoarding. Behav Res Ther. 2007 Jan 12.45:1471–1483. [PubMed:17341416]

• Grisham JR, Norberg MM, Williams AD, Certoma SP, Kadib R. Categorization and cognitive deficits in compulsive hoarding. Behav Res Ther. 2010 Sep; 48(9):866–872. [PubMed: 20542489]

• Sheppard B, Chavira D, Azzam A, Grados MA, Umana P, Garrido H, et al. ADHD prevalence and association with hoarding behaviors in childhood-onset OCD. Depress Anxiety. 2010 Jul; 27(7):667–674. [PubMed: 20583294]

• Tolin DF, Villavicencio A. Inattention, but not OCD, predicts the core features of hoarding disorder. Behaviour Research and Therapy. 2011; 49:120–125. [PubMed: 21193171]

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