Nell’ambito di alcune argomentazioni scambiate con colleghi circa la necessità di sostenere sempre più convintamente un approccio evidence based nella pratica psicoterapica, anche in termini di formazione di chi si affaccia alla professione, mi è capitato di leggere a sostegno di questa direzione un articolo che ha in realtà un’estrazione di tipo “economico” più che medico ma che coglie pur con una prospettiva di pianificazione macro finanziaria, alcuni punti interessati. Nello specifico si tratta di “The case for Psychological Treatment Centres” di Richard Layard, emeritus professor alla London School of Economics di Londra.
L’articolo si pone l’obiettivo di discutere di che tipo di trattamento sanitario, in quali modalità e con quali risorse il governo inglese dovrebbe poter erogare per avvicinarsi alle linee guida NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) di terapia della depressone e dell’ansia. Il dato epidemiologico di partenza è impressionante: il 15% della popolazione generale soffre in modo più o meno stabile di forme d’ansia e/o di depressione. Per la parte di questo 15% (ricordiamo: della popolazione generale) che esprime una richiesta di aiuto il percorso di solito inizia dal medico di famiglia che direttamente prescrive una terapia farmacologica. La variabilità e la bontà di questa terapia e dei suoi effetti è enorme in quanto dipendente da un lato dalla variabilità e sensibilità del medico di famiglia al disturbo e dall’altro dalla variabilità di condizione del paziente difficilmente valutabile dal medico di famiglia (ad es. depressione primaria, secondaria, ecc.). Non viene in genere considerata alcun tipo di linea guida come ad esempio quelle dello stesso NICE. Il 96% di chi lamenta forme ansiose e depressive e decide di chiedere aiuto non arriva a vedere uno specialista a meno di una personale o familiare sensibilità all’approfondimento (la situazione italiana è totalmente sovrapponibile).
Il problema sostanziale sollevato da Layard circa l’attenzione alle line guida (tali perché basate su centinaia di trial) risiede nel fatto che per forme ansiose e depressive mild, tali linee guida prescriverebbero la CBT (Terapia cognitivo comportamentale) come trattamento di prima scelta in quanto efficace al pari della terapia farmacologia ma con effetti più durevoli in termini di vulnerabilità a possibili ricadute (vedi tabella). Inoltre numerose indagini confermano che la domanda del paziente è per la maggior parte delle volte più orientata ad un sostegno di tipo psicologico che farmacologico.
La motivazione alla disamina di questi dati da parte di Layard che ricordiamo si occupa di temi di pianificazione finanziaria nasce appunto da motivi economici. Secondo stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità metà delle persone malate nell’Europa occidentale hanno un disturbo mentale (cioè quanto l’insieme di tutte le altre malattie) e se consideriamo che la grande maggioranza di questa condizione riguarda ansia e depressione vediamo come ciò si traduca in enormi costi sia di matrice sociale che di perdita di produttività nel settore privato.
Questi costi tanto per dare qualche cifra sono calcolati come l’1,5% del prodotto interno lordo di un paese come il Regno Unito (circa 24 miliardi di Euro!) dei quali circa la metà in mancati contributi all’erario da parte dei malati. Solo in Inghilterra ci sono un milione di persone che ottengono un’indennità per il loro stato di salute mentale (più di quanti ottengono un sussidio di disoccupazione). Per questo il disturbo mentale si caratterizza come uno dei problemi sociali più grandi ed urgenti da indirizzare anche sul piano economico.
Venendo al tema delle psicoterapie evidence based – prosegue Layard – un grande numero di questi costi potrebbero essere ridotti adottando i trattamenti sviluppati negli ultimi 50 anni. Eppure solo il 4% di chi ha sofferto di sindromi ansiose o depressive ha potuto beneficiare di un trattamento psicoterapico nell’anno precedente. In aggiunta solo il 25% di questi pazienti ha ricevuto una qualsiasi forma di trattamento (solo farmacologico) in quanto la terapia richiesta dai pazienti era di tipo non farmacologico. Le conclusioni alle quali arriva Layard sono che di fatto è necessario erogare appunto psicoterapie evidence based su larga scala. La stima è che il costo di una terapia cognitivo comportamentale di 16 sedute erogata da un ente statale sia di circa 1200 euro per ogni paziente mentre il beneficio per lo stato in termini di mancate perdite sia di almeno 1500 euro per ogni paziente (oltre all’ovvio e non quantificabile beneficio nella riduzione della sofferenza individuale). Vi è poi un valore stimato in circa 2700 euro di perdita in meno per il settore privato per ogni paziente relativo ad esempio al minor peso in termini di assenze dal lavoro, mancata produttività, ecc. Un’ulteriore voce di spesa che trae beneficio da questo scenario è quella del sistema sanitario nazionale in termini di ridotte ospedalizzazioni e\o trattamenti ambulatoriali.
Tornando a riferirsi alle linee guida NICE, Layard evidenzia come numerosi studi dimostrino la scelta della terapia cognitivo comportamentale come trattamento d’elezione per la maggioranza dei disturbi (insieme a terapia familiare ed interpersonale per un numero limitato di disturbi specifici). Questo si traduce poi per il caso inglese in un approccio programmatico alla formazione di un numero enorme di terapisti cognitivo comportamentali (nell’ordine dei 10.000 per soddisfare i bisogni di questo tipo di programma). Lo scenario prevede infatti la creazione di circa 250 “centri di trattamento” atti ciascuno a soddisfare comunità di circa 250.000 persone. L’obiettivo dichiarato di questo programma è ridurre i costi di mantenimento per questo tipo di pazienti da parte dell’erario. La base sul quale promuoverlo sono invece le attività di trial condotte nei primi “centri di trattamento” sperimentali, base per il raffinamento del modello.
Anche se l’articolo analizza e discute scenari non italiani (in questo caso il Regno Unito), e fa riferimento ad un corpus di linee guida nazionali (NICE) che hanno tra l’altro dato luogo all’esperienza dell’interessante programma IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), sia le premesse epidemiologiche che le conclusioni operative sono totalmente condivisibili anche in uno scenario italiano (non troppo dissimile da quello inglese). In particolare la necessità di promozione delle pratiche psicoterapiche evidence based deve essere base per consolidare non solo un’immagine di efficacia nel senso comune ma anche e soprattutto una consapevolezza negli enti finanziatori (assicurazioni, sistemi sanitari, ecc.) che le buone prassi sono opportunità di risparmio economico in termini sociali e privati.
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